<건강보험 본인 부담금 상한제>를 알고 계시나요?

건강보험 본인부담금 상한제는 국민이 의료비 부담을 줄이고 안정적인 의료 서비스를 받을 수 있도록 일정 금액 이상을 부담하지 않도록 하는 제도입니다. 건강보험 가입자가 병원에서 진료를 받을 때 본인이 부담해야 하는 금액이 연간 일정 금액을 초과하면, 초과 금액을 건강보험공단이 환급해주는 제도입니다.

 

 

1. 건강보험 본인부담금 상한제의 필요성

- 의료비 부담 완화

• 중증 질환, 만성 질환 등의 치료가 장기적으로 필요한 경우 의료비가 크게 증가할 수 있습니다.
• 본인부담금 상한제를 통해 과도한 의료비 지출을 방지할 수 있습니다.

- 의료 형평성 보장

• 저소득층도 경제적 부담 없이 적절한 의료서비스를 받을 수 있도록 지원합니다.
• 소득 수준에 따라 상한 금액이 차등 적용되어 형평성을 유지합니다.

- 의료 이용 접근성 향상

• 의료비 부담이 줄어들면서 국민들이 필요한 진료를 받을 수 있도록 유도하는 효과가 있습니다.

 

2. 건강보험 본인부담금 상한제 적용 기준

건강보험 본인부담금 상한제는 연간 기준으로 적용됩니다. 즉, 1년 동안 병원비로 본인이 부담한 총액이 일정 금액을 초과하면 초과분을 돌려받을 수 있습니다.
다만, 다음의 기준이 적용됩니다.

 

• 건강보험 가입자(지역가입자, 직장가입자)만 해당
• 비급여 항목은 제외 (예: 선택진료비, 상급병실료, 미용 목적 치료 등)
• 소득 수준에 따라 상한 금액 차등 적용

 

 

 

3. 2024년 건강보험 본인부담금 상한액 기준

 

소득 수준별로 연간 본인부담금 상한액이 다르게 적용됩니다. 소득이 낮을수록 본인부담금 상한액이 낮아지는 구조입니다.

소득 분위연간 본인부담금 상한액 (2024년 기준)

하위 1분위 (저소득층)	약 81만 원
하위 2분위	약 145만 원
하위 3분위	약 184만 원
하위 4분위	약 225만 원
하위 5분위	약 280만 원
상위 50% (중산층 이상)	약 350만 원
최고소득층	약 654만 원

 

▷ 소득이 낮을수록 상한액이 낮고, 본인 부담이 적습니다.
▷ 연간 본인부담금이 해당 금액을 초과하면 초과 금액을 환급받을 수 있습니다.

 

4. 건강보험 본인부담금 상한제 적용 방법

1. 본인이 병원에서 진료받고, 병원비를 부담 (건강보험 적용)
2. 연말에 건강보험공단이 본인부담금 상한제 적용 여부를 판단
3. 상한액 초과 시 초과 금액을 본인 계좌로 자동 환급

🔹 환급 신청을 별도로 하지 않아도 국민건강보험공단에서 자동으로 돌려줍니다.
🔹 환급 시기는 매년 8월 이후이며, 해당 연도(1~12월)의 진료비를 정산한 후 지급됩니다.

 

5. 건강보험 본인부담금 상한제 적용 예시

- 사례 1: 저소득층 A씨의 환급 사례

• 직장 가입자인 A씨는 2024년 한 해 동안 병원에서 총 300만 원을 본인 부담금으로 냈습니다.
• A씨의 소득 분위에 따른 상한액은 145만 원입니다.
• 따라서, A씨는 300만 원 - 145만 원 = 155만 원을 건강보험공단에서 환급받을 수 있습니다.

- 사례 2: 중산층 B씨의 환급 사례

• B씨는 연간 병원비로 총 500만 원을 지출했습니다.
• B씨의 소득 분위에 따른 상한액은 350만 원입니다.
• 따라서, B씨는 500만 원 - 350만 원 = 150만 원을 환급받게 됩니다.

 

6. 건강보험 본인부담금 상한제의 한계점 및 개선 필요성

- 비급여 항목 제외

• 본인부담금 상한제는 건강보험이 적용되는 항목만 해당되며, 비급여 항목(선택진료비, 비급여 검사 등)은 적용되지 않습니다.
• 향후 비급여 항목에 대한 일부 보장이 필요하다는 의견이 많습니다.

- 즉각적인 환급이 어려움

• 본인부담금 상한제는 1년 단위로 정산 후 환급되므로, 당장 병원비 부담이 큰 사람들에게는 효과가 제한적입니다.
• 분기별 또는 월별 정산 방식으로 개선할 필요가 있습니다.

- 소득 분위 기준의 한계

• 건강보험공단의 소득 분위 산정 기준에 따라 일부 가정은 실제 경제적 어려움을 겪고 있음에도 불구하고 높은 상한액을 적용받을 수 있습니다.

 

건강보험 본인부담금 상한제 활용 꿀팁

 

✔ 건강보험 적용 항목을 적극 활용 → 병원 진료 시 건강보험 적용 여부를 확인하고 비급여 항목 사용을 줄이세요.
✔ 실손의료보험과 함께 활용 → 실손보험과 함께 가입하면 본인부담금 상한제를 초과하는 금액까지 추가적으로 보장받을 수 있습니다. 
✔ 연말 정산 시 의료비 공제 활용 → 본인부담금이 많다면 연말정산 시 의료비 공제를 신청하여 세금 감면 혜택을 받으세요.

※ 최근 실손보험에서도 건강보험 본인부담금 상한금 환급분을 제외하고 지급하는 추세이니 이 부분은 다시 확인하셔야 합니다. 

 

건강보험 본인부담금 상한제는 고액 의료비 부담을 줄이고, 누구나 적절한 치료를 받을 수 있도록 돕는 제도입니다.
연간 의료비 지출이 많다면 건강보험공단에서 환급받을 수 있는지 확인하고, 필요한 경우 실손보험과 함께 가입하여 의료비 부담을 최소화하세요!